כתב תביעה
לכבוד בית הדין
אבקש מכבוד בית הדין לפתוח תיק דיון בביה"ד לדין ודברים שיש ביני, המפורט להלן בצד א', לבין בעל דיני, המפורט להלן בצד ב'. אני מקבל עלי את סמכות בית הדין לדון ולהחליט בתיק כפי שמפורט בשטר הבוררות שאני חותם עליו ביחד עם פתיחת התיק.
וע"ז באתי על החתום ביום __________
נאם ____________
צד א' ____________ ת.ז. ________
כתובת ___________________________
טלפון _________ נייד ____________
עבודה _________ פקס/דוא"ל ____________
צד ב' ____________ ת.ז. ________
כתובת ___________________________
טלפון _________ נייד ____________
עבודה _________ פקס/דוא"ל ____________
מהות התביעה/הדיון (הלוואה /נזק /שכירות /סיבה אחרת) ___________________
ערך/סכום התביעה /הדיון: ______________________
האם התקיים פעם דין תורה / משפט בין הצדדים בנושאים שיעלו בדיון זה ? ___
אם כן באיזה מקום (יש לצרף סימוכין) ______________________________
במקרה של בקשה לצו מניעה יש לפרט בקצרה את הבקשה ומניעה: _______
______________________________________________________________________________
דמי פתיחת תיק 80₪ ❏
דמי דיון 0/90/160 ₪
❏ דיון ראשון: צד א' ❏ צד ב' ❏
❏ דיון שני: צד א' ❏ צד ב' ❏
❏ דיון שלישי: צד א' ❏ צד ב' ❏
❏ דיון רביעי: צד א' ❏ צד ב' ❏
❏ דיון חמישי: צד א' ❏ צד ב' ❏
❏ דיון ששי: צד א' ❏ צד ב' ❏
